Правила страхования удерживают пациентов от опиоидов и лекарств для психического здоровья

Aug 21, 2023

За два месяца, которые потребовались страховой компании, чтобы одобрить лечение для пациента психиатра Джейкоба Шварца из Вашингтона, он наблюдал, как когда-то регулируемое синдром дефицита внимания/гиперактивности и контроль импульсивности студента развалились: пятерки и четверки превратились в плохие оценки, они были отстранены, и их самооценка упала.

Хотя Шварц мог видеть последствия задержки, судьба благополучия ребенка зависела от человека, который никогда с ним не разговаривал — растущая тенденция, с которой сталкиваются пациенты и врачи, поскольку страховые компании, стремящиеся сократить расходы, стремятся получить больше влияния на решения о лечении. .

Шварц был среди нескольких медицинских работников, которые на этой неделе умоляли комитет Совета округа Колумбия присоединиться к законодателям по всей стране, которые хотят регулировать практику, известную как предварительное разрешение, которое страховщики используют, чтобы определить, являются ли лекарства или процедуры необходимыми с медицинской точки зрения, прежде чем соглашаться на покрытие некоторых из них. или все это.

В то время как страховые компании заявляют, что относительно небольшой процент лекарств и услуг требуют одобрения, критики, в том числе Американская медицинская ассоциация (АМА), говорят, что предварительное разрешение является злоупотреблением, требует от поставщиков времени и денег и задерживает лечение пациентов с психическими расстройствами и расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ. которые подвержены риску рецидива при перерывах в уходе.

Законопроект, представленный Совету округа Колумбия, внесенный Брук Пинто (демократ, округ 2), установит крайние сроки для страховщиков для ответа на запросы и апелляции о предварительном разрешении, разрешит отказы только со стороны врача, имеющего лицензию округа и той же специальности, что и врач пациента. обеспечить срок действия разрешений не менее года и соблюдать одобрения в течение 60 дней, когда пациент меняет планы.

По данным АМА, законопроекты о реформе рассматривались на этой законодательной сессии в 30 штатах, и по крайней мере дюжина еще находится на рассмотрении.

Администрация Байдена в прошлом месяце пересмотрела требования к предварительному разрешению для Medicare Advantage, частного плана страхования для пожилых людей, оплачиваемого из федеральных средств. Решение UnitedHealthcare в этом году требовать предварительного разрешения на многие колоноскопии привлекло внимание всей страны к этой проблеме.

Крис Хэтэуэй — вице-президент по государственным делам в America's Health Insurance Plans, торговой ассоциации компаний медицинского страхования, — заявил в среду, выступая перед комитетом по здравоохранению совета, что предварительное разрешение, используемое в ограниченных обстоятельствах, помогает снизить личные расходы пациентов. , предотвращает чрезмерное использование ненужной или вредной помощи и обеспечивает соответствие услуг научно обоснованной практике.

Она признала, что этот процесс может быть обременительным, и сказала, что компании прилагают усилия, чтобы нацелить эту практику на «высокотехнологичную визуализацию, плановые услуги и специальные лекарства».

Сторонники этой меры превосходили числом Хэтэуэя и руководителей страховых компаний, которые высмеивали влияние этой практики на медицинскую помощь, давая показания о пациентах, чье хрупкое выздоровление от шизофрении или наркозависимости развалилось, когда они потеряли доступ к своим лекарствам. По словам врачей, у этих пациентов часто возникают проблемы с исполнительными функциями, и неудача может сорвать их выздоровление.

Последствия могут быть ужасными в округе Колумбия, где защитники интересов пациентов говорят, что препятствия на пути медикаментозного лечения расстройств, вызванных употреблением опиоидов, сталкиваются с нарастающим кризисом - особенно среди чернокожих, на долю которых в прошлом году пришлось более 80 процентов смертей, связанных с опиоидами, по данным отчет в этом месяце из офиса главного судмедэксперта округа Колумбия.

Согласно анализу данных Центров по контролю и профилактике заболеваний за 2021 год, округ Колумбия занимает второе место в стране по уровню смертности от передозировки опиоидами после Западной Вирджинии, и многие жители испытывают трудности с доступом к медицинской помощи.

Для пациентов с опиоидной зависимостью, которые полагаются на повторную дозу таких лекарств, как субоксон, который содержит бупренорфин и налоксон и используется вместе с консультированием и терапией поведенческого здоровья, стоимость ожидания может быть опасной для жизни, сказала Беверлин Сеттлс-Ривс, менеджер по медицинскому обслуживанию Инициатива городского здравоохранения в Медицинском колледже Университета Говарда. По ее словам, в отличие от лекарств от давления, когда фармацевт может дать пациенту несколько таблеток и не нарушать непрерывность лечения, эти лекарства строго контролируются.